【摘要】目的探讨腹腔镜下改良的肌腺瘤剔除术治疗子宫肌腺症的可行性与优缺点。方法选择自2004年9月至2005年3月住院手术治疗的11例合并有严重痛经的子宫肌腺症患者,在腹腔镜下行改良的肌腺瘤剔除术,术后随访时间平均17.53.42(12~22)个月,其中包括临床症状,妇科检查与B超检查等。结果11例患者均顺利完成改良的肌腺瘤剔除术,病灶剔除彻底,手术时间较长,一般需要40分钟至220分钟,平均120 分钟。术中出血约为50~300ml,平均100 ml。无术中及术后并发症发生,随访期间B超发现子宫均恢复正常大小,痛经症状较术前有明显改善(P<0.0001)。结论腹腔镜下改良的肌腺瘤剔除术创伤小,对痛经的改善明显,病人康复快,但手术时间较长,对手术者腹腔镜操作技术要求高,可以作为临床参考。【关键词】子宫肌腺症,腹腔镜手术,改良的肌腺瘤剔除术Analysis of 11 cases with myometrial adenomyomas excised through laparoscopy with improved surgical procedure Sun Ai-jun, Zhen Jing-ran , Zhong SenDepartment of Obstetrics and Gynecology , Peking Union Medical College Hospital , Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Sciences , Beijing 100730, China 【Abstract】ObjectiveTo evaluate the feasibility of laparosopic excision of adenomyosis with improved surgical procedure. And also the advantage and shortage of this method was investigated. MethodsFrom September, 2004 to March ,2005 ,11 cases with adenomyoma accompanied by severe dysmenorrhea were treated through laparoscopy. The myometrial adenomyoma was excised through laparscopy with improved surgical procedure. The duration of follow-up lasted 12 to 22 months and the clinical symptom, pelvic examination and ultrasound scan were recorded. Results The improved surgical procedure was performed smoothly. The adenomyoma was taken out thoroughly, but the operation took more time to perform. Usually, it took 40 ~ 200 minutes and the amount of bleeding was 50~300 ml. There were no intraoperative or postoperative complications occurred and patients were hospitalized for no more than 1 week . The uterus recovered to normal size measured by ultrasound scan and the site of adenomyoma disappeared. The dysmerorrhea eliminated in the duration of follow-up. Conclusions This improved surgical procedure through laparoscopy is effective and mini-injured. The recovery of the patients was faster. But the time of operation took longer and it needs surgeon to be skillful with laparoscopy. This can be recommended to the practician. 【Key words】 adenomyoma, laparoscopic surgery腔镜技术目前在妇科手术中应用得以普及,绝大部分开腹手术可通过腔镜技术完成。子宫良性病变是妇科最常见的手术指征,约占妇科手术种类的30-40%。其中,对子宫肌腺症的手术治疗方式主要为全子宫切除术与子宫肌腺瘤剔除术,随着经济水平的提高,女性对生活质量要求提高,多数妇女希望施行微创手术且要求保留子宫。因此,我们尝试对11例子宫肌腺症患者行腹腔镜下子宫肌腺瘤剔除术,将手术方式进行改良,希望改善手术疗效,满足患者需求。一. 资料及方法:1.一般资料:本组11例,年龄27 ~42岁,平均年龄为36.184.99岁。8例为不孕患者,3例患者有孩子,但希望保留子宫。11例患者子宫大小4 cm5.2 cm5 cm至 10 cm8 cm 7 cm不等。肌腺瘤大小3cm3 cm3 cm至4.1 cm3.5 cm 5.0cm,单发的大小不等共有10例(均位于后壁),多发的1例。该11例患者10例均有重度痛经(90.9%),1例患者有中度痛经(9.1%),严重影响工作和生活,甚至产生厌世、恐惧来月经等,均在经期用过止痛药,效果不佳。痛经的判定标准[1]如表1。这些患者中7例月经正常(63.6%),其余月经有不同程度的改变,经量增多继发贫血的有2例(18.2%)。表1:痛经程度的判定 分度 临床表现 轻度 有疼痛症状,但对生活及工作无明显影响,持续时间短,不超过2天 中度 疼痛较重,影响生活及工作,需要服用止痛药并可缓解,持续时间不超过7天 重度 疼痛严重影响工作及生活,持续时间超过7天,不能正常上班,恐惧来月经甚至产生厌世情绪,服用止痛药不能缓解 2.手术方法:2.1术前准备:常规术前化验,注意血常规,了解患者有无贫血及贫血程度。盆腔超声检查,查看子宫大小,肌腺瘤的大小、数目与部位。宫颈细胞学检查排除宫颈恶性病变。肿瘤标记物CA125检测等。2.2手术经过:全麻麻醉成功后,在脐孔正中偏下方做直切口,切开皮肤和少量皮下组织,在脐孔两侧尽量上提腹壁,使腹壁内空间有6cm左右的空隙,以利于气腹针穿刺。穿刺时要求进针准确。透照法行辅助troca 穿刺,即关闭无影灯,镜体分别对着左、右腹壁,看清腹壁血管走向,在镜体监视下分别行两侧辅助孔穿刺。探查盆腔,先由助手在台下用举宫器将子宫固定,有利于充分暴露术野,使手术顺利进行。首先用双极电凝肌腺瘤表面的浆膜层,在肌腺瘤上方用单极电钩将子宫肌壁做横行切开。深到肌腺瘤组织。提起切口边缘的浆膜层组织,单极或剪刀沿浆膜层下逐渐剔除肌腺瘤组织,用抓钳固定或牵拉肌腺瘤。术者一边用双极电凝止血,一边用小铲钳钝性分离肌腺瘤。在肌腺瘤全部剥出后,先将其放在子宫直肠窝或子宫膀胱凹陷中。然后立即冲洗子宫肌层创面,使用双极电凝钳控制活动性出血。子宫肌层上所形成的"洞穴"缺损,首先用2-0爱惜康缝针行“U”字缝合,关闭缺损处防止留有空腔,创口处浆肌层对合良好后“8”缝合2~4针,针距1cm。腹腔镜下取出剔下的肌腺瘤组织。3.术后处理:10例患者接受了GnRHa(达菲林3.75mg/支,肌肉注射,一次/28天,共3支),定期随访。1例患者梁拒绝GnRHa治疗,主要是由于手术前,痛经极其严重,每月持续15左右,痛经时无法正常生活,需要两名家属陪伴,肌注止痛药无效,持续2年余,并且因疼痛产生厌世、自杀的倾向。在手术完整剔除子宫腺肌瘤,因惧怕药物副作用,未使用任何药物,目前随访22个月,在术后第一个月即恢复月经,痛经完全消失,恢复正常工作与生活,至22个月随诊时,一直无痛经或其它不适发生,多次B超结果显示子宫正常大小,无不均质回声。目前正在助孕治疗中。4.统计学处理:采用SPSS软件12.0进行统计分析,年龄及随访时间用XSD,手术前后的痛经程度及月经量的变化采用卡方检验,月经周期的变化采用Fishers 精确检验,其中P<0.05说明差异有统计学意义。4. 结果11例子宫肌腺症患者,术中出血量50ml~300ml,平均出血100 ml。手术时间40~220分钟,平均120分钟。患者术后平均住院2天。术后随访情况详见表2,随访时间平均为17.553.42(12~22)个月,7例痛经症状消失,4例在术后8-15个月后痛经症状再次出现,但疼痛程度减轻(原来是重度痛经,现在是轻度痛经)。精神愉快,生活质量提高。B超提示子宫大小在正常范围。8例不孕患者中有1例妊娠足月分娩。手术后临床症状与手术前相比,月经周期及月经量方面虽有不同程度的改善,但差异无统计学意义(P>0.05);痛经情况改善非常明显,差异有统计学意义(P<0.0001)。 表2:患者术后B超、月经、妊娠与痛经随诊情况 ID 随访 时间(月) 月经周期/经期 月经量 B超 有无复发 妊娠 情况 痛经 有无 出现时间 (月) 程 度 1 18 正常 减少 可疑* - 有 15 轻度 2 20 正常 正常 无 - 有 15 轻度 3 21 正常 正常 无 足月分娩 无 - - 4 16 正常 正常 无 - 无 - - 5 16 正常 正常 无 - 无 - - 6 17 正常 正常 无 - 无 - - 7 16 正常 正常 无 - 有 8 轻度 8 22 正常 正常 无 - 有 14 轻度 9 22 正常 正常 无
各种良性卵巢囊性肿瘤是腹腔镜治疗的主要适应症之一。几乎所有卵巢囊肿均可通过腹腔镜进行诊断和处理。但对于巨大的卵巢囊肿,因其占据整个盆腔或盆腹腔影响腹腔镜下视野而给手术带来困难,有时需改为开腹手术。如果在手术方式上进行小的创新后,使手术难度明显减低,可避免改开腹术的问题。现报告2例采用新的腹腔镜手术方法切除卵巢大囊肿。一.资料及方法:1.临床资料:病例1为患者16岁,无性生活。因发现盆腔包块4天于2005-1-31入院。患者4天前因月经不调在我院行彩色多普勒检查:盆腹腔巨大囊性包块,25×15×11cm,CDFI:未见血流信号。子宫前位,大小4.7×4.5×4.4cm,左卵巢2.7×2.0cm。CT:盆腔内可见一个巨大囊实性的肿物向上突入腹腔内,肿物内可见小块状钙化影及脂肪密度影。提示:浆液性囊腺瘤?畸胎瘤?入院查体:一般情况好,腹腔及盆腔可扪及一巨大包块,囊实性,活动欠佳,边界清,上界达剑突下,下界进盆腔,无压痛。心肺肝脾(-)。外阴正常。肛查:子宫前位,正常大小。盆腔可及巨大包块直达剑突下,边界清,无压痛。CA125、CEA、β-HCG、AFP均(-)。2005-2-2腹腔镜辅助下的体外卵巢囊肿剥除术。手术顺利,术中出血50 ml。时间 90分钟。术后病理:卵巢浆液性囊腺瘤,成熟性囊性畸胎瘤。病例2为29岁,未婚未育无性生活史患者。因婚检发现右卵巢肿物2个月于2005-3-7入院。患者于2个月前婚检时发现右卵巢肿物¢10cm大小,无明显不适。月经正常。既往无特殊。入院查体:一般情况好,心肺肝脾(-)。外阴正常。肛检:子宫前位,正常大小,活动。宫体右侧可及一个直径10cm大小的囊性肿物,活动,无压痛。子宫左侧附件(-)。B超:右卵巢肿物11.4×7.6cm大小。CA125:6.8 u/ml。2005-3-9:腹腔镜辅助下的体外卵巢囊肿剥除术。手术顺利,术中出血5 ml,时间20分钟。术中冰冻病理与术后病理为卵巢浆液性囊腺瘤。2.方法:2.1术前准备:常规术前化验,盆腔超声检查及肿瘤标记物CA125、AFP、CEA等,大致区分肿物良恶性。2.2手术经过:全麻麻醉成功后,在脐孔正中偏下方做直切口,切开皮肤和少量皮下组织,在脐孔两侧尽量上提腹壁,使脐部与腹腔内肿块间有5cm左右的空隙,以利于气腹针穿刺。穿刺时要求进针准确,不直接对着肿块穿刺,以免穿刺到肿块内。腹腔内气压设定不超过14mmHg。进第1 troca 穿刺,困难时可行开放式。用透照法行辅助troca 穿刺,即关闭无影灯,镜体分别对着左、右腹壁,看清腹壁血管走向,在镜体监视下分别行两侧辅助孔穿刺。探查盆腔后,使用单极电钩在卵巢囊肿上打一个孔,送入吸管,抽吸囊内液体,尽量将囊液吸干净,防止囊内残余液体外溢。随后取头低脚高位,排开肠管。将右下腹troca 穿刺孔延长到2cm,由该切口牵出大部分卵巢囊肿之后,在体外切除多余卵巢,完整剔除囊肿皮后缝合卵巢并整形。腹腔镜下助手向盆腔内送回修复的卵巢。充分冲洗盆腔,检查术野及腹腔内脏器,结束手术。3. 结果2例大卵巢囊肿患者,1例术中出血5ml,1例50 ml。手术时间1例为90分钟,1例为20分钟。患者术后次日均下床,术后第二日出院。二.讨论:腹腔镜手术有明显的优越性,如切口小、损伤小、出血少、并发症低、死亡率低、住院时间短、恢复快等[1]。由于其优越性,腹腔镜手术的适应症不断扩大。几年前Yuan PM等认为直径大于10cm的卵巢囊肿属于腹腔镜手术的禁忌证[2]。但近几年国内外均有大卵巢囊肿腹腔镜手术的个案报道。在处理大卵巢囊肿的手术方法都各有特点,但尚未形成常规。如为减少妇科腹腔镜的手术难度,有学者在超声指导下先对肿块进行穿刺或后穹隆穿刺抽液术(不适用于处女),再行腹腔镜手术。也有对于大于孕8个月的肿块,用开放式方法入腹,在镜下切除的报道[3]。而我们尝试的这种在腹腔镜下通过Troca切口将囊皮牵拉出腹腔外的方法既简单、方便又有高效可重复的优点。有人认为囊肿过大,腹腔镜手术时内容物容易溢出,污染盆腹腔。我们认为囊内液是否外溢与囊肿大小无关,而是与肿物性质、手术方式及手术大夫的技巧有关。这2例大卵巢囊肿患者,术中将囊内液完全吸净,没有囊内液体外溢。当然为确保安全,术中可在用吸管吸净液体后,将破口结扎,然后再逐步将瘪掉的大卵巢囊肿牵出体外剔除。即使有少许囊内液外溢,也可用大量生理盐水冲洗腹腔、盆腔,干净、全部、彻底地清除污物。关于手术方式,有的学者认为:大卵巢囊肿中,实际上已难以找到正常的卵巢组织。试图保留部分卵巢既增加手术难度,又无实际意义,有时还会形成卵巢残留综合征。如果完全在腹腔镜下剥除囊肿组织,体积大的囊肿因视野影响,剔除非常困难,而且创缘出血,需要电凝止血可能会损伤卵巢皮质影响生育功能[4]。而我们尝试的这种手术方法,可以在体外作到很好缝合止血,不需电凝,对于尚未生育的病人来说更有利。另外,由于本文中两例患者,一为学生,另一为未婚未育的年轻女性,术中发现囊内液为清亮液体,无恶性迹象,同时根据术前家属意见,即使为卵巢浆液性或粘液性囊腺瘤也要求保留患侧卵巢的要求,两例患者在术中冰冻病理诊断后,行卵巢囊肿剔除术,未切除一侧附件。本文中介绍的方法要点可总结为(1)对于占据盆腹腔的巨大囊肿,可以作开放式的脐部切口,进入Troca后形成气腹;(2)腹腔镜下穿刺囊肿,尽量避免囊内液外流;(3)将囊皮自右下腹切口牵拉出腹腔外时注意保护输卵管以免损伤或误牵拉出输卵管后压迫缺血坏死损伤。上述方法仅供参考。参考文献:1.郎景和.妇科手术笔记(第二卷).北京:中国科学技术出版社,2004.250-2512. Yuan PM, Yu KM, Yip SK, et al. A randomized prospective study of laparoscopy and laparotomy in the management of benign ovrian masses [J]. Am J Obstet Gynecol 1997 , 177 : 109-1143. 郑闻亭,李光仪.腹腔镜辅助手术治疗巨大卵巢囊肿1例 [J].. 中国微创外科杂志, 2001, 1 :1194. 左绪磊,童晓文.实用妇科腹腔镜学.辽宁科学技术出版社,2004.148-149
妇科内分泌专业是一门前沿学科,主要涵盖了不育、月经疾病、绝经相关疾病与性发育异常等。其中,某些疾病涉及到手术治疗,本文主要讨论其中部分具有妇科内分泌特色的手术,主要包括以下方面:1.腹腔镜各种情况下性腺切除;2. 外阴整形术:保留血管神经的阴蒂缩小复位术;3.腹腔镜下不育患者的卵管整形术;4. 腹腔镜下改良的子宫肌腺瘤剔除术;5. 腹腔镜下的全子宫切除术;6.腹腔镜下巨大卵巢囊肿剔除术;7.盆腔粘连分离的手术技巧与防粘连措施的合理应用;8.不育患者的子宫肌瘤剔除术与防粘连措施的应用;9.腹腔镜下药物止血法;10.手助腹腔镜技术。1. 腹腔镜各种情况下性腺切除术特点:性发育异常是妇科内分泌疾病中的一大类疾病,但因其发病率低,类型各异,发病机制复杂等问题,而是绝大多数妇科医生不能做出正确临床诊断与处理。其中,含有Y染色体,而社会性别为女性的性发育异常患者需要切除腹腔内的性腺以避免癌变的发生。以往通过经腹手术方式切除。由于其中一种类型的性腺位于腹股沟管内,在腹腔内与外阴出皆找不到,需要经过特殊的方式手术,该类手术即使经腹手术也非常困难,但为了减少患者的痛苦,做到微创,术者尝试在腔镜下完成,该术式在国内首次开展,录像详尽了介绍了该类手术步骤,读者观看后,可以很快开展工作。(第一、二盘录像带)2. 外阴整形术:保留血管神经的阴蒂缩小复位术: 手术特点为摒弃了单纯阴蒂切除的缺陷,通过分离皮肤与保留阴蒂的血管和神经,保证了存留的阴蒂头部仍然有感觉,提高了患者的性生活质量。北京协和医院妇产科是目前国内各大医院中唯一开展该项手术的科室,在多部经典的手术学提及但无具体手术步骤。自80年代开始此类手术,逐渐发展。术者在1998年接触该种手术,在逐渐熟习的基础上将手术步骤进一步完善。将其过程分为3个阶段:(1)分离阴蒂部皮肤,(2)游离阴蒂的血管与神经,(3)切除阴蒂海绵体并将阴蒂头种植到耻骨弓正中下方。最后将剩余的皮肤做成小阴唇,缝合断端等,手术条理清晰,易于掌握。(第三盘录像带)3. 腹腔镜下不同情况下的卵管整形术:通常的卵管手术为在积水处采用单极电凝做一切口,称为造口或开窗术,不仅无助于恢复伞端完成捕获卵的功能,而且由于单极电凝破坏了局部组织而是残存了伞端功能进一步损坏。术者选择积水处末端,取其最薄弱、透明处顿性或锐性(使用剪刀,避免使用单极电凝)分离,尽量保留残存的伞端组织,将积水末端充分分离后,翻转断端的组织形成类似于原伞端的外观,手术方法独特,可最大程度恢复卵管的功能。(第四、五盘录像带)4. 腹腔镜下改良的子宫肌腺瘤剔除术:通常子宫肌腺瘤剔除术需经腹手术,将局部病灶楔形切除部分,但在楔形两侧的肌腺症组织仍然残留,因此术后复发率高,症状缓解不满意。术者在腹腔镜下采用横行切口,将子宫浆膜层与肌腺瘤组织分离,找出相对的界限,完整剔除肌腺瘤病灶,采用特有的缝合方式,关闭剔除后留下的圆球形瘤腔,术后患者症状基本消失,随诊最长时间2年,月经正常,无痛经,子宫大小正常,术者认为该手术方式清除病灶彻底,可消除痛经等严重影响女性生活质量的问题,可以推广应用。5. 腹腔镜下的全子宫切除术:该类手术是妇科腔镜手术中最易造成损伤的一种,特别是在处理子宫动静脉、主韧带时易造成输尿管的损伤,而处理膀胱腹膜反折时又易引起膀胱的损伤。术者为避免上述并发症的发生,在处理子宫动静脉时将阔韧带前后叶打开,清晰分离出子宫血管后在切断。而在处理膀胱腹膜反折时,重视打开的位置,出血少,易于掌握。观看手术录像后即可了解其技巧性。6. 手助腹腔镜技术:在妇科腔镜技术中,国内尚无报道,术者首次应用。通常对于严重盆腔粘连的手术需要改为开腹手术以达到分离粘连的目的。术者采用耻骨上小切口(1.5cm)进入一只手指,同时从阴道固定子宫的位置,配合分离严重粘连,绝大多数患者避免了开腹手术,成功分离了盆腔粘连。并且耻骨上横行小切口,在改为开腹手术时向两侧延伸即可。操作简单,易于掌握。(第八盘录像带) 7. 腹腔镜下巨大卵巢囊肿剔除术:因囊肿巨大,影响腹腔镜视野而增加的手术的难度,同时囊肿大使腔镜下剔除囊皮耗费时间。术者采用简单的方法将囊肿拉至腹腔外,进行剔除,显著缩短了手术时间,同时避免因电凝带来的卵巢损伤。方法简便,卵巢功能得到最大程度保护,手术时间明显缩短,难度减少,适于推广。8. 子宫肌瘤剔除术:为常规手术,但对于不育患者应重视防粘连措施的使用。术者采用不同的防粘连药物避免由于手术造成的后遗症。同时,术者腹腔镜下打结、取针、缝合等技巧独特、实用、有创新性。观看后易于掌握。9. 盆腔粘连分离的手术技巧与防粘连措施的合理应用:盆腔粘连是不育患者的一个重要因素,如何将粘连充分分离并且同时保留卵管、卵巢的功能,是不育手术中的重点与难点。术者分离粘连彻底,恢复卵管功能好,同时注重了防止再次粘连的问题。10. 腹腔镜下的药物止血法:不育手术中重点为恢复卵管功能,避免进一步的损伤。通常止血的方法为电凝止血,但对于卵管伞端的出血或输尿管附近的渗血不适于电凝,因此术者首次在国内试用腹腔镜下局部止血,在选择适应征合理的情况下,可满意止血。该法值得临床参考。
外生殖器发育异常是性发育异常疾病中常见的临床体征,通常为阴蒂的增大与唇囊的融合。因外阴混淆不清给患者带来心理上巨大的影响,而且在社会中无法正常生活,因此需要根据情况进行整形,改变为女性外阴或整形为男性。但本文中主要讨论将外阴发育异常通过手术改变为女性的外阴。对于增大的阴蒂,传统术式为单纯阴蒂切除术。由于阴蒂是关系到性生活质量的重要器官,因此,切除对患者的生活质量带来很大影响。为了改变这一手术的弊端,1973年Spence 和Allen提出了保留神经血管的阴蒂缩小术〔1〕。2003年郎景和等详述了将该手术的要点2。我们对此手术加以改进,已成为治疗阴蒂增大的常规术式。手术安全、美观,更符合解剖生理。一、外阴畸形的类型与解剖学特点外生殖器性别混淆最常见于先天性肾上腺皮质增生患者,Prader将不同程度外阴男性化分为5型〔4〕。I型阴蒂稍大,II型阴蒂较大,III型阴蒂明显增大,阴道口与尿道口开口于一个共同的尿生殖窦,IV型阴蒂增大似阴茎,阴茎基底部为尿生殖窦开口,类似尿道下裂,生殖隆起大部分融合。V型为完全男性外阴的表现。阴蒂明显增大时,其内部结构类似于男性的阴茎,两个阴茎海绵体在耻骨弓后方向两侧分开,各自依附于左右耻骨坐骨支的前内侧。增大的阴蒂血运、淋巴和神经均相当丰富。血管的分布分为浅深两组,浅组主要为位于阴蒂体背部的阴蒂背动静脉,深组来自阴道动静脉。而主要的传入神经为阴蒂背部的阴蒂背神经,神经似扇形分布于整个阴蒂体,但以头部和背部最密集,有利于性刺激的传导〔5〕。性敏感区位于阴蒂的头部。基于上述的解剖特点,对要求外阴整形为女性的患者,手术的基本目的应该是:①保留血管神经的阴蒂体切除;②保留并缩小阴蒂头;③建立正常的阴唇结构;④保证足够的阴道长度和足够大的阴道开口;⑤分离尿道和阴道,防止泌尿道并发症〔6〕。手术的基本原则是尽量恢复正常的解剖结构,尽量保留原有的性功能。二、历史回顾阴蒂整形的手术方式多种多样。最早,在1930年由美国的Hugh Hampton Young提出〔7〕。60年代,主要术式为阴蒂头保留、阴蒂体埋于皮下的阴蒂埋藏法或阴蒂缩短埋藏法〔1〕,但这种手术术后常引起局部剧烈的疼痛,当充血时局部鼓起明显,影响美观。故仅适于轻至中度的外阴男性化患者。70年代晚期,已确定的常规术式为阴蒂切除术〔7〕。即从阴蒂根部切除全部的阴蒂,手术简单,但失去了正常解剖结构和美观,性功能受到影响。有报道,幼年行阴蒂切除术的患者成年后78%缺乏性欲,39%不能获得性高潮〔7〕。1973年Spence 和Allen提出了保留神经血管的阴蒂缩小术〔1〕。手术不但保留了血管神经,也保留了部分阴蒂头,保留的包皮形成小阴唇,这些使外阴更符合正常解剖生理,尽可能地保留了性功能。我们在应用该手术中,切开阴蒂体背部皮肤之前,用生理盐水在皮下全层注入形成水垫,易于分离,出血少,避免了血管神经的损伤。三、手术适应征:先天性肾上腺皮质增生、不完全性雄激素不敏感综合症、睾丸退化、真两性畸形等。当患者外阴有阴蒂增大或唇囊融合的体征时,需要行外阴的整形手术。 四、手术步骤首先,在增大的阴蒂背部皮下浅筋膜内广泛地注入生理盐水,使整个阴蒂皮下形成水垫(对无高血压的患者,可在100ml的生理盐水中加4滴去甲肾上腺素),在耻骨下阴蒂背侧的包皮根部正中钳夹一把组织钳作为标志,自标志处至阴蒂冠状沟之间行纵切口,深度仅达皮下,见图1。切开皮肤后,锐性分离切口两侧皮肤及皮下浅筋膜,注意勿损伤皮肤。分离至阴蒂海绵体侧方,充分暴露海绵体,见图2。 从海绵体的侧方中间钝性分离出背侧的阴蒂上动静脉和神经及其周围组织,见图3,同法处理海绵体腹侧的阴蒂下动静脉和神经及周围组织,分离上至海绵体根部分叉处,下至冠状沟。分离时切勿损伤血管并尽可能多得保留神经。切除冠状沟近侧和阴蒂根部之间的海绵体,切除根部时要紧贴耻骨弓两降行支,创面缝扎止血。在阴蒂头两侧以中线各缝合一针留线,利用该线将阴蒂头固定于耻骨下根部处,见图4。 以4号丝线将阴蒂头部背侧正中皮肤与手术开始时所标记的正中切开处缝合在一起,其余保留的阴蒂皮肤沿背侧切缘向两侧拉下形成小阴唇,皮肤切缘间断丝线缝合,见图5。置橡皮片引流。如阴蒂头过大,可行楔形切开,去除部分阴蒂头组织,缝合创面,见图6。1999年我们即总结报告了16例先天性肾上腺皮质增生症的患者,行保留血管神经阴蒂缩小复位术的手术及随诊情况〔3〕。其中12例结婚,5例妊娠,4例生育。随诊8例,阴蒂敏感满意。现手术技巧已成熟,手术时间平均为60分钟,出血为10~20ml。术中、术后无一例发生血肿等并发症。短期随诊,外阴的外观良好、美观,患者基本满意。在开展该手术至今,手术方式不断完善,步骤更加清晰,手术时间明显缩短,在开始时的3小时左右,到目前的1小时。自2000年至今,共完成手术60余例,术后随诊效果良好,患者满意。保留血管神经的阴蒂缩小复位术是一种少见但经培训后易于掌握的一种手术方式,只要按照标准的手术步骤操作,无手术失败病例,由于绝大多数妇科临床医生未接触过,因此有必要在临床医生中介绍、推广,以更好为病人服务。参 考 文 献1. Hensle TW, Bingham J. Feminizing genitoplasty. Adr Exp Med Biol,2002,511:251-265.2. 郎景和,主编. 妇科手术笔记。第一版. 北京:中国科学技术出版社,2003。 3. 何方方,郁琦,王瑞云等. 21羟化酶缺乏致外阴男性化畸形的手术治疗. 生殖医学杂志,1999,8:139-141.4. 葛秦生,主编.临床生殖内分泌学. 第一版. 北京:科学技术文献出版社,2001. 301-302.5. Baskin LS, Erol ALI, Yingwu Li, et al. Anatomical studies of the human clitoris. J Urol,1999,162:1015-1020.6. Bellinger MF. Subtotal de-epithelialization and partial concealment of rhe glans clitoris: A modification to improve the cosmetic results of feminizing genitoplasty. J Urol,1993,150:651-653.7. Minto CL, Liao LM, Woodhouse CR, et al. The effect of clitoral surgery on sexual outcome in individuals who have intersex conditions with ambiguous genitalia:a cross-sectional study. Lancet,2003,361:1252-1257.
性分化和发育异常造成的一类疾病在妇科门诊中非常少见,其中一部分患者因有Y染色体而需要切除性腺。传统的手术方式是开腹探查,再行性腺切除。我们自2003年7月至2004年8月间开展了腹腔镜下行性腺切除手术共13例,效果满意,现介绍如下。一、临床资料13例患者平均年龄19.5岁(9-40岁),均含有Y染色体或Y的成分,社会性别为女性,性腺位于腹腔内或腹股沟管内。其中“17-α羟化酶缺乏”3例,染色体均为46,XY;“45,X/46,XY性腺发育不全”2例,染色体均为45,X/46,XY(1:2);“雄激素不敏感综合征”6例,染色体均为46,XY,其中2人为“姐妹”;“性腺发育不全”1例,染色体为46,XY;“性染色体异常”1例,染色体为46,X,del(x)(qter-q11),q显带未见发荧光Y物质,PCR扩增Y染色体,短臂末端ZFY基因阳性,表明携带Y染色体片段。6人曾经在外院做过手术,一例“性腺发育不全”患者因患左肾母细胞瘤行左肾切除术,另一例“性染色体异常”患者行输尿管囊肿剔除手术,其余4例均因发现腹股沟疝或包块行疝修补术。这4例中有2例发现“睾丸”而未切除,行睾丸还纳并做疝修补术,另2例未发现包块,直接行疝修补术。二、手术方法1.术前准备同一般妇科腹腔镜手术。2.手术步骤:(1)取脐中纵行切口1厘米,置入10mm套管,于双下腹同法各置入5mm套管。(2)探查盆腔情况,寻找和辨认发育异常的性腺。发育异常的性腺基本表现为2种形态:条索状和睾丸状。条索状的性腺在盆腔内的位置相当于正常的卵巢处,多和输卵管相伴行;睾丸状性腺位于腹股沟管内或内口外。(3)分解粘连,暴露游离性腺。有盆腔粘连者,必须先分解粘连,恢复正常的盆腔结构。分离时先用无损伤钳夹起欲分离的部位给予一定的张力,使粘连带紧张,再用组织剪沿透明无血管处剪开,尽量避免剪刀的尖头触及正常组织。如粘连带内有小血管,可先用双极电凝其两端,再从中间剪开,可减少出血。如果粘连附近有重要脏器如小肠、输尿管、膀胱等,慎用单极电凝,避免热能沿组织播散导致坏死。紧密的粘连不可用蛮力分解。(4)切除性腺。对于条索状性腺,将其与输卵管共同提起,钳夹电凝骨盆漏斗韧带并切断,逐渐分离输卵管系膜至宫角处,电凝切断。保留子宫,以期将来能够发育,或许有做试管婴儿的可能。对于发育不全的睾丸,从腹股沟管中钳夹出牵出,直至将精索拉出,电凝并切断精索系膜、苗勒管残迹和骨盆漏斗韧带。腹股沟管内口处的破损腹膜用钛夹闭和或用可吸收线缝合,以防将来发生腹股沟疝。(5)取出性腺后,仔细检查是否完整,谨防切除不完全,遗留癌变机会。(6)切口缝合或用胶粘合。3.术后处理和护理同一般妇科腹腔镜手术,切口缝合者术后5天拆线,粘合者不拆线。三、结果13例中有11例通过腹腔镜顺利切除了双侧性腺,另外2例因前次术后腹盆腔粘连严重,在腹腔镜下仅切除了一侧的性腺,另一侧不得不改开腹或在腹股沟处切除。11例患者的出血量大多在5-20毫升,个别人30毫升(与分离盆腔粘连有关),平均13毫升。手术时间多在30-40分钟(有一例50分钟,做了腹腔镜和宫腔镜联合检查),平均35分钟。术后1-2天即可出院。1例对侧改开腹者手术时间75分钟,出血30毫升,4天出院。另一例对侧改在腹股沟处切除者手术时间30分钟,出血10毫升,1天出院。四、讨论1.手术指征发育不良(如含Y染色体的原始性腺)或位置异常的睾丸(如隐睾)容易恶变发生肿瘤。恶变以生殖细胞肿瘤(无性细胞瘤和精母细胞瘤)、性母细胞瘤和支持细胞瘤为主,其他恶性肿瘤如内胚窦瘤、胚胎癌和绒癌等少见。我院1993年总结9例“45,X/46,XY性腺发育不全”中3例发生肿瘤,文献报道发生率10-20%;1995年总结12例“XY单纯性腺发育不全”中8例性腺已有肿瘤,文献报道发生率30-60%,是最容易发生肿瘤的病种;我院统计“雄激素不敏感综合征”29例,4例发生肿瘤,Scully总结发生率为6-9%,Manuel等报道20岁时恶变率为3-5%,50岁时达30%。恶化的原因可能与异常的性腺组织与腹腔内环境互相促发诱导有关,也可能与基因突变有关[1]。因此,切除性腺应同时具备以下3条:(1)染色体检查证明含有Y染色体或Y染色体的片段;(2)性腺位于腹腔或腹股沟内;(3)性腺无法发挥内分泌及生育功能。2.腹腔镜手术下如何辨认异常性腺(1)术前的诊断和评估十分重要。结合查体、B超、性激素水平和染色体检查,一般可以明确诊断,对性腺的位置和形态有比较明确的概念。查体特别注意有无腹股沟处的可移动的包块,外阴和阴道的发育情况,盆腔有无子宫;B超下注意腹股沟处有无睾丸样回声,膀胱附近是否存在一个较小子宫样器官,双附件区是否看见异常的小包块等。性激素水平测定有助于了解性腺有无功能,或人体对激素有无应答。染色体检查帮助确定其真正性别。(2)术中仔细寻找异常性腺的可能藏身之地。如果术前考虑睾丸,则重点寻找腹股沟管内口处,尝试牵拉通入其内的韧带,往往能够成功。如果考虑为条索状性腺,则仔细寻找纤细的输卵管和发育不全的始基子宫,与输卵管平行相伴的鱼白色细条索很可能就是异常的性腺。3.腹腔镜手术的利弊腹腔镜手术最突出的优势是微创,病人恢复快,痛苦小。腹腔镜下探查较开腹更具优势,因为放大了图象,腹腔镜下寻找性腺更加清晰准确。腹腔镜下探查的范围涉及全腹腔,这样,还避免了开腹手术扩大探查范围时需扩大切口的弊端。腹腔镜下对于一般的粘连分解均可以胜任,但是对于广泛、紧密的粘连,则风险很大。这与腹腔镜手术的固有特点相关:高度器械依赖性和术者技巧依赖性。我们有1例病人改开腹,一例改腹股沟处切入,均为此因。微创的手术如果被不恰当地使用,有可能会导致巨创[2]。参考文献1.葛秦生主编.临床生殖内分泌学----女性与男性.北京:科学技术文献出版社,2001.3152.郎景和.妇科手术笔记(第二卷).北京:中国科学技术出版社,2004.210-216.
【摘要】目的:探讨手助腹腔镜在妇科手术中的应用。方法回顾性分析我院2003年4月至2005年7月间23例手助腹腔镜的治疗经验。对实施手助腹腔镜的各种情况如疾病种类、手术适应征、术中出血情况、手术时间、术后恢复与近期与远期并发症等进行分析。结果23例手术中,22例成功完成,1例改为开腹手术。大部分病例为盆腔严重粘连,通常需要改为开腹手术患者。术中平均出血量63±45.3 (20--200) ml,手术时间平均分钟89.1±25.6(45--180)分钟,术中术后均无严重并发症发生。术后患者疼痛轻微,恢复快,术后平均住院时间为4.05±1.7(1--7)天。术后随诊3~30月,无远期并发症发生。结论 运用手助腹腔镜技术可以综合开腹手术和腹腔镜手术的优势,达到微创的目的。【关键词】腹腔镜手术盆腔粘连手助Analysis of the application of hand-assisted laparoscopic surgery in gynecologic operationSUN Ai-jun,CHEN Ying , DING Xi-lai, GAO Jing-song, HE Fang-fang. Department of Obstetrics and Gynecology,Peking Union Medical College Hospital,Peking Union Medical College,Chinese Academy of Medical Science,Beijing 100730,China【Abstract】ObjectiveTo explore the value of hand-assited laparoscopic surgery in gynecology. Methods Data of 23 cases who took hand-assistedlaparoscopic surgery in complicated gynecological operation from 2003 to 2005 were analyzed retrospectively. The parameters related to the operatin such as, sorts of diseases, the indication of operation, bleeding and the complication were collected and analyzed.ResultThe duration of operationwas from 45 to 180 minute (average89.1±25.6 min) ,the amount of blood loss was from 20 ml to 200 ml(average 63±45.3). All patients had uneventful courses with less pain, faster recovery. The hospitalized duration was 4.05±1.7(1—7days). The patients were followed up for 3 to 30 month and no complications were found.ConclusionThe hand-assisted laparoscopic approach made better use of the advantages of both laparectomy and laparoscopic surgery and bypassing their weakness, achieving the goal of minimally invasive surgery.Key word: laparoscopyadhensionhand-assisted手助腹腔镜手术(Hand-assisted Laparoscopi Surgery,HALS)是国际上近年来发展起来的一项新技术,已在多种外科手术中得到应用,手助式腹腔镜术可保留腹腔镜微创手术的优势,并可降低腹腔镜手术的难度和风险,更具灵活性。目前尚未见应用于妇科手术的报道。我院于2003年4月至2005年7月间应用手助腹腔镜手术23例,取得了较好的疗效,现报道如下,以探讨其应用于妇科手术领域中的临床意义。临床资料1.1一般资料本组患者共23例。平均年龄37.5(30-49)岁。子宫内膜异位症、子宫肌腺症、卵巢巧克力囊肿13例,慢性盆腔炎症8例,既往结核性腹膜炎病史者2例。23名患者中,14名患者有既往手术史:既往腹腔镜妇科手术史者7例,剖宫产史2例,妇科开腹手术者4例,外科腹部手术者1例。23名患者中13名为不孕症患者。所有患者均合并重度盆腔粘连。手术方式:腹腔镜下全子宫切除术(LH)5例,子宫肌(腺)瘤剔除术8例,卵巢囊肿剔除术5例,输卵管整形术3例,所有患者均行盆腔粘连松解术。术中所见,子宫后壁与肠管粘连,子宫直肠窝完全封闭者15例,子宫下段与膀胱粘连者2例,子宫前后壁均有重度粘连者2例。卵巢卵管囊肿与阔韧带后叶、大网膜、肠管粘连者3例,既往手术切口下方粘连者1例。(见表一、表二)表一14例患者的既往手术史与粘连情况分析<td style="border-right: windowtext 1pt solid; padding-right: 5.4pt; border-top: #f0f0f0; padding-left: 5.4pt; padding-bottom: 0cm; border-left: #f0f0f0; width: 6.5%; padding-top: 0cm; border-bottom: windowtext 1pt solid; background-color: transparent; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-t手术方式粘连情况子宫后壁与直肠粘连,子宫直肠窝封闭子宫前壁与膀胱致密粘连左侧附件与盆壁致密粘连左侧附件区与肠致密粘连大网膜广泛粘连右侧附件与盆壁致密粘连右侧附件区与肠管致密粘连类似于冰冻骨盆切口下方腹壁与大网膜、肠管粘连腹腔镜巧囊剔除术√巧囊剔除术√√√卵管切除术√√√盆腔粘连松解术√巧囊剔除术(2次)√盆腔粘连松解术√√