【摘要】目的 探讨腹腔镜下改良的肌腺瘤剔除术治疗子宫肌腺症的可行性与优缺点。 方法 选择自2004年9月至2005年3月住院手术治疗的11例合并有严重痛经的子宫肌腺症患者，在腹腔镜下行改良的肌腺瘤剔除术，术后随访时间平均17.5±3.42（12～22）个月，其中包括临床症状，妇科检查与B超检查等。结果 11例患者均顺利完成改良的肌腺瘤剔除术，病灶剔除彻底，手术时间较长，一般需要40分钟至220分钟，平均120 分钟。术中出血约为50～300ml，平均100 ml。无术中及术后并发症发生，随访期间B超发现子宫均恢复正常大小，痛经症状较术前有明显改善（P＜0.0001）。结论 腹腔镜下改良的肌腺瘤剔除术创伤小，对痛经的改善明显，病人康复快，但手术时间较长，对手术者腹腔镜操作技术要求高，可以作为临床参考。
【关键词】子宫肌腺症，腹腔镜手术，改良的肌腺瘤剔除术
Analysis of 11 cases with myometrial adenomyomas excised through laparoscopy with improved surgical procedure
Sun Ai-jun, Zhen Jing-ran , Zhong Sen Department of Obstetrics and Gynecology , Peking Union Medical College Hospital , Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Sciences , Beijing 100730, China
【Abstract】Objective To evaluate the feasibility of laparosopic excision of adenomyosis with improved surgical procedure. And also the advantage and shortage of this method was investigated. Methods From September, 2004 to March ,2005 ,11 cases with adenomyoma accompanied by severe dysmenorrhea were treated through laparoscopy. The myometrial adenomyoma was excised through laparscopy with improved surgical procedure. The duration of follow-up lasted 12 to 22 months and the clinical symptom, pelvic examination and ultrasound scan were recorded. Results The improved surgical procedure was performed smoothly. The adenomyoma was taken out thoroughly, but the operation took more time to perform. Usually, it took 40 ~ 200 minutes and the amount of bleeding was 50~300 ml. There were no intraoperative or postoperative complications occurred and patients were hospitalized for no more than 1 week . The uterus recovered to normal size measured by ultrasound scan and the site of adenomyoma disappeared. The dysmerorrhea eliminated in the duration of follow-up. Conclusions This improved surgical procedure through laparoscopy is effective and mini-injured. The recovery of the patients was faster. But the time of operation took longer and it needs surgeon to be skillful with laparoscopy. This can be recommended to the practician.
【Key words】 adenomyoma, laparoscopic surgery
腔镜技术目前在妇科手术中应用得以普及，绝大部分开腹手术可通过腔镜技术完成。子宫良性病变是妇科最常见的手术指征，约占妇科手术种类的30-40%。其中，对子宫肌腺症的手术治疗方式主要为全子宫切除术与子宫肌腺瘤剔除术，随着经济水平的提高，女性对生活质量要求提高，多数妇女希望施行微创手术且要求保留子宫。因此，我们尝试对11例子宫肌腺症患者行腹腔镜下子宫肌腺瘤剔除术，将手术方式进行改良，希望改善手术疗效，满足患者需求。
一． 资料及方法：
1.一般资料：本组11例，年龄27 ~42岁，平均年龄为36.18±4.99岁。8例为不孕患者，3例患者有孩子，但希望保留子宫。11例患者子宫大小4 cm×5.2 cm×5 cm至 10 cm×8 cm× 7 cm不等。肌腺瘤大小3cm×3 cm×3 cm 至4.1 cm×3.5 cm× 5.0cm，单发的大小不等共有10例（均位于后壁），多发的1例。该11例患者10例均有重度痛经（90.9%），1例患者有中度痛经（9.1%），严重影响工作和生活，甚至产生厌世、恐惧来月经等，均在经期用过止痛药，效果不佳。痛经的判定标准[1]如表1。这些患者中7例月经正常（63.6%），其余月经有不同程度的改变，经量增多继发贫血的有2例（18.2%）。
表1：痛经程度的判定
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分度
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临床表现
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轻度
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中度
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疼痛较重，影响生活及工作，需要服用止痛药并可缓解，持续时间不超过7天
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重度
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疼痛严重影响工作及生活，持续时间超过7天，不能正常上班，恐惧来月经甚至产生厌世情绪，服用止痛药不能缓解
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2.手术方法：
2.2手术经过：全麻麻醉成功后，在脐孔正中偏下方做直切口，切开皮肤和少量皮下组织，在脐孔两侧尽量上提腹壁，使腹壁内空间有6cm左右的空隙，以利于气腹针穿刺。穿刺时要求进针准确。透照法行辅助troca 穿刺，即关闭无影灯，镜体分别对着左、右腹壁，看清腹壁血管走向，在镜体监视下分别行两侧辅助孔穿刺。探查盆腔，先由助手在台下用举宫器将子宫固定，有利于充分暴露术野，使手术顺利进行。
首先用双极电凝肌腺瘤表面的浆膜层，在肌腺瘤上方用单极电钩将子宫肌壁做横行切开。深到肌腺瘤组织。提起切口边缘的浆膜层组织，单极或剪刀沿浆膜层下逐渐剔除肌腺瘤组织，用抓钳固定或牵拉肌腺瘤。术者一边用双极电凝止血，一边用小铲钳钝性分离肌腺瘤。在肌腺瘤全部剥出后，先将其放在子宫直肠窝或子宫膀胱凹陷中。然后立即冲洗子宫肌层创面，使用双极电凝钳控制活动性出血。子宫肌层上所形成的＂洞穴＂缺损，首先用2-0爱惜康缝针行“U”字缝合，关闭缺损处防止留有空腔，创口处浆肌层对合良好后“8”缝合2~4针，针距1cm。腹腔镜下取出剔下的肌腺瘤组织。
3．术后处理：
10例患者接受了GnRHa（达菲林3.75mg/支，肌肉注射，一次/28天，共3支），定期随访。1例患者梁´拒绝GnRHa治疗，主要是由于手术前，痛经极其严重，每月持续15左右，痛经时无法正常生活，需要两名家属陪伴，肌注止痛药无效，持续2年余，并且因疼痛产生厌世、自杀的倾向。在手术完整剔除子宫腺肌瘤，因惧怕药物副作用，未使用任何药物，目前随访22个月，在术后第一个月即恢复月经，痛经完全消失，恢复正常工作与生活，至22个月随诊时，一直无痛经或其它不适发生，多次B超结果显示子宫正常大小，无不均质回声。目前正在助孕治疗中。
4．统计学处理：
采用SPSS软件12.0进行统计分析，年龄及随访时间用X±SD，手术前后的痛经程度及月经量的变化采用卡方检验，月经周期的变化采用Fisher’s 精确检验，其中P＜0.05说明差异有统计学意义。
4. 结果
11例子宫肌腺症患者，术中出血量50ml~300ml，平均出血100 ml。手术时间40~220分钟，平均120分钟。患者术后平均住院2天。
术后随访情况详见表2，随访时间平均为17.55±3.42（12~22）个月，7例痛经症状消失，4例在术后8-15个月后痛经症状再次出现，但疼痛程度减轻（原来是重度痛经，现在是轻度痛经）。精神愉快，生活质量提高。B超提示子宫大小在正常范围。8例不孕患者中有1例妊娠足月分娩。
手术后临床症状与手术前相比，月经周期及月经量方面虽有不同程度的改善，但差异无统计学意义（P＞0.05）；痛经情况改善非常明显，差异有统计学意义（P＜0.0001）。
表2：患者术后B超、月经、妊娠与痛经随诊情况
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*：患者在外院B超检查子宫稍大，后壁回声不均，无具体数据。
表3：痛经、月经周期与量在手术前后比较
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痛经（%）
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月经周期
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月经量
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时间
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无
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轻
度
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中度
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重
度
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正
常
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延
长
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正
常
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减
少
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增多
无贫血
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增多
有贫血
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手术前
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0
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0
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9.1
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90.9
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90.9
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9.1
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63.6
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9.1
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9.1
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18.2
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手术后
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63.6
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36.4
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0
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0
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100
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0
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90.9
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9.1
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0
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0
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P＜0.0001
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P=1.0*
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P=0.317
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*：Fisher’s 精确检验
二.讨论:
1. 改良术式的原因与优缺点
子宫肌腺症目前仍然以手术治疗为主，严重患者临床多选择子宫切除术。我院资料表明因子宫肌腺症行子宫切除术的占所有全宫切的48.1~61.6%[2]。但目前小于40岁的患者绝大多数要求保留子宫，但因为经典的楔形切除术通常不能彻底剔除病灶，手术后疗效不佳，而由此建议患者切除子宫。对于较年轻患者，切除子宫后可导致卵巢功能的过早衰退，文献报道从子宫的侧方供应卵巢的血液占50-70%。切除子宫后卵巢血供减少，势必导致卵巢功能的减退。曹美良[3]报道子宫在生殖内分泌中起重要的调节作用，而雌激素水平减低，更年期症状出现越多。另外，子宫能产生多种生物活性物质，并具有内分泌功能，子宫肌层可合成前列环素（PGT2），而（PGT2）有扩张血管等作用。切除子宫，体内（PGT2）合成减少，导致冠心病的发病率升高及更年期症状、骨质疏松症的提早出现。因此，基于上述问题，作者改良了经典的楔形切除术，先将子宫的浆膜层打开，寻找病变与正常组织的相对界限，主要是根据：1. 病变组织较正常组织质地硬；2. 病变组织在切开时无出血，而切开至正常组织时出血活跃；3. 在横行切开子宫后壁时，通过肉眼可帮助分辨正常与病变的组织。因此，我们依据上述特点进行手术。术后缝合采用U字形缝合2-3针以关闭瘤腔，然后断端缝合。改良后剔除术的优点是能够最大程度剔除病灶，保留了子宫，同时也使卵巢功能不受到影响。由于保留了子宫，减少了因切除带来的心理问题。而且，对于不育患者，术后恢复了子宫正常形态，提供了生育的可能。
相对于开腹手术，我们采用腹腔镜下肌腺瘤的剔除术具有明显的优越性，如切口小、损伤小、出血少、并发症低、住院时间短、恢复快等。此改良术式的主要优点为剔除彻底：改良后在子宫肌腺瘤表面作横行切口而不是楔行切口，这样可避免剔除后因张力大而无法缝合关闭瘤腔。其次，沿切口边缘将肌腺瘤组织圆弧形尽可能的剔除干净，可以最大限度地去除病灶保证手术效果达到满意。但缺点是因剔除瘤体较多，残存瘤腔较大，需要较好的缝合技术，即使经验丰富的医生也需要缝合仔细，否则可能留有死腔引起术后低热。
本组患者术中平均出血100ml左右，出血少与术中注意止血有关，另外腹腔镜下气腹有一定压力，可减少出血[4]。术后住院时间仅有2天。适合目前节奏飞快的现代社会，为患者节省了医疗成本。Morita M[4]也曾作过类似术式的3例报道，患者术后第一个月经周期时痛经和月经过多的症状均消失。
另外，对于不育患者行该术式，我们还强调术后防粘连的问题。主要目的是为了保持生育机能。我们采用“U”和“8”字缝合可减少缝合针数，也可以减少因缝合而暴露在外的线头或线结数，可减少粘连。创口对合不好是另一个易粘连的原因，虽然镜下缝合时对合比较困难，但一定要尽量对合好，以减少术后粘连[5]。另外，Diamond MP认为术中使用可吸收生物隔膜术后粘连的严重程度要低得多[6]。本组患者术中均放置了防粘连膜。
2. 临床结局的分析
由于本术式最大程度上剔除了病灶，因此在术后随诊的12-22月期间，只有1例B超有复发的问题，痛经情况缓解满意，7例在随诊的时间内完全缓解，4例只有轻度的痛经，月经周期与月经量的改善满意。因此，从手术剔除的完全性与术后的结局分析，该改良术式值得临床推广[7]。
3. 手术指征问题
本文中所选的病例，皆有严重的痛经的症状并且影响到生活工作，其次都希望保留子宫，第三在超声检查中发现子宫腺肌病或腺肌瘤的可能，第四腹腔镜手术中发现子宫后壁明显增厚或有局部的突起，本文中病例皆满足以上四条。对于超声检查只发现其中两例有明显的腺肌瘤，而实际上在手术中发现11例皆有局限性的病变，位于子宫后壁。通常全子宫均匀增大的腺肌症是没有明确界限的，但本文中的11例患者病变位于后壁，虽然超声没有全部提示有腺肌瘤，但腹腔镜下发现其病变为局限性。
综上所述，改良后的腹腔镜下子宫肌腺瘤剔除术可有效去除病灶，解除痛经症状，住院时间短，恢复快，可以临床推广。但由于病例数较少，尚需要进一步增加病例确定其疗效。
参 考 文 献
1. 张晓薇. 痛经. 小儿和青春期妇科学，第一版. 人民卫生出版社，2003,189-193
2. 谭先杰.4180例子宫切除术的手术途径、适应症及卫生经济学分析.中国协和医科大学学报.
4. 左绪磊，童晓文．实用妇科腹腔镜学．辽宁科学技术出版社，2004.176-179
5. Morita M, Asakawa Y, et al. Laparoscopic exicision of myometrial adenomyomas in patients with adenomyosis uteri and main symptoms of severe dysmenorrhea and hypermenorrhea . J Am. Assoc Gynecol laparosc . 2004 Feb ; 11(1): 86-9
6. Diamond MP. Reduction of sdhesions after uterine myomectomy by Seprafilm membrane (HAL-F): a blinded, prospective, randomized ,multicenter clinical study. Seprafilm Adhesion Study Group. Fertil Steril 1996;66:904-910
